Анкеты для диспансеризации, COVID-19 и оценки репродуктивного здоровья
На этой странице размещены формы для заполнения перед прохождением профилактического медицинского осмотра и диспансеризации, включая анкеты по COVID-19 и анкеты для оценки репродуктивного здоровья. Выберите нужную категорию и скачайте анкету в формате DOC/DOCX.
Анкеты по COVID-19
Формы для заполнения при проведении профилактических мероприятий, связанных с COVID-19, с разделением по возрастным группам и вариантам заключения.
Правила вынесения заключения
Дополнительные формы с правилами и критериями вынесения заключения по результатам анкетирования при COVID-19.
Анкеты по возрастным группам
Базовые анкеты для пациентов разных возрастных категорий при проведении профилактического осмотра и диспансеризации.
Репродуктивное здоровье
Анамнестические анкеты для оценки риска нарушений репродуктивного здоровья у мужчин и женщин.
Анкеты и памятки по направлениям профилактической работы
Ниже представлены разделы с анкетами и памятками по вынесению заключения по основным направлениям профилактической работы: ДОГВН, УД, ДОРЗ, ПО. В каждой карточке — анкеты для пациентов и памятка для специалистов с кратким алгоритмом формирования заключения.
ДОГВН (диспансерное наблюдение отдельных групп взрослого населения)
Анкеты и памятка по направлению ДОГВН. Анкеты используются для сбора анамнеза и оценки факторов риска у пациентов из приоритетных групп взрослого населения.
Памятка по вынесению заключения по ДОГВН
1. Цель заключения. Отразить наличие факторов риска и хронических заболеваний, определить необходимость диспансерного наблюдения и объём профилактических мероприятий.
2. Анализ анкетных данных.
- оценить наличие жалоб, факторов риска (курение, АД, ИМТ, наследственность, уровень физической активности и др.);
- сопоставить анкету с данными объективного обследования и результатами диспансеризации;
- выделить ключевые факторы, влияющие на прогноз (артериальная гипертензия, ССЗ, сахарный диабет, онкоанамнез и др.).
3. Определение группы наблюдения.
- отнести пациента к соответствующей группе диспансерного наблюдения в соответствии с действующими приказами и внутренними регламентами;
- при наличии нескольких факторов риска указать основное заболевание/состояние, определяющее тактику наблюдения.
4. Формулировка заключения.
- кратко отразить выявленные факторы риска и хронические заболевания;
- указать группу диспансерного наблюдения и периодичность осмотров;
- прописать основные рекомендации: изменение образа жизни, контроль АД, веса, отказ от курения, дообследование по показаниям.
5. Документация и маршрутизация.
- внести заключение в медицинскую документацию в установленной форме;
- при необходимости организовать направление к врачам-специалистам и на дополнительные исследования;
- обозначить пациенту сроки повторного визита и контрольные точки наблюдения.
УД (углублённая диспансеризация)
Анкеты и памятка для углублённой диспансеризации (УД). Используются для оценки риска осложнений, уточнения состояния пациентов после перенесённых заболеваний и определения нуждаемости в дообследовании.
Памятка по вынесению заключения по УД
1. Задача врача. На основании анкеты УД, результатов исследований и консультаций определить степень риска осложнений и необходимость усиления наблюдения.
2. Последовательность оценки.
- проанализировать жалобы, перенесённые заболевания, госпитализации, наличие инвалидности;
- учесть результаты лабораторных и инструментальных исследований, выполненных в рамках УД;
- выделить группы высокого риска (ССО, тромбоэмболические осложнения, дыхательная недостаточность и др.).
3. Структура заключения.
- кратко описать актуальное состояние пациента и ключевые факторы риска;
- указать, требует ли пациент продолжения углублённого наблюдения, дообследования или коррекции терапии;
- сформулировать индивидуальные рекомендации по образу жизни и медикаментозной терапии (при наличии показаний).
4. Группы здоровья и наблюдение.
- уточнить группу здоровья с учётом результатов УД;
- определить кратность контрольных визитов и минимальный объём обследований при последующих визитах;
- при необходимости – обозначить показания к санаторно-курортному лечению или реабилитации.
5. Оформление и информирование.
- внести заключение в меддокументацию в установленной форме;
- донести до пациента в доступной форме цель наблюдения и необходимость соблюдения рекомендаций;
- зафиксировать согласие пациента с планом наблюдения при его наличии.
ДОРЗ (диспансерное наблюдение лиц с риском заболеваний)
Анкеты для выявления факторов риска и формирования групп наблюдения в рамках направления ДОРЗ. Памятка помогает оценить профиль риска по основным нозологиям и оформить структурированное заключение.
Памятка по вынесению заключения по ДОРЗ
1. Оценка факторов риска.
- выявить и зафиксировать ключевые факторы риска: артериальная гипертензия, дислипидемия, ожирение, курение, гиподинамия, наследственность и др.;
- учесть наличие сочетания факторов и длительность их воздействия;
- обратить внимание на уже выявленные предболезни и состояния высокого риска.
2. Формирование группы риска.
- отнести пациента к соответствующей группе риска по основным нозологиям (ССЗ, СД, ХОБЛ и др.);
- определить приоритетное направление профилактических мероприятий;
- при высокой степени риска – предусмотреть более частые контрольные визиты.
3. Содержание заключения.
- кратко описать выявленные факторы риска и предполагаемый профиль риска;
- зафиксировать рекомендации по модификации образа жизни (питание, физическая активность, отказ от вредных привычек);
- указать необходимость лабораторного и инструментального мониторинга (глюкоза, липиды, АД и др.).
4. План наблюдения.
- определить частоту наблюдения и минимальный набор обследований на каждый визит;
- при необходимости – обозначить критерии перевода в другую группу наблюдения или к профильному специалисту;
- зафиксировать целевые показатели (АД, индекс массы тела и др.), к которым пациент должен стремиться.
ПО (профилактический осмотр)
Анкеты для профилактических осмотров (ПО). Памятка описывает, какие разделы анкеты обязательны для заполнения и как по результатам ПО формировать заключение и рекомендации для пациента.
Памятка по вынесению заключения по ПО
1. Основная цель заключения. Отразить результаты профилактического осмотра, выявить факторы риска и определить необходимость дальнейшего наблюдения или дообследования.
2. Что обязательно учесть при анализе анкеты.
- жалобы пациента, даже при их кажущейся «незначимости»;
- наличие вредных привычек, особенности питания, уровень физической активности;
- семейный анамнез по сердечно-сосудистым, онкологическим и другим значимым заболеваниям;
- наличие ранее выявленных заболеваний и текущее лечение.
3. Структура медицинского заключения по результатам ПО.
- кратко описать общее состояние пациента: жалобы, основные факторы риска;
- указать, имеются ли признаки хронических заболеваний или подозрение на них;
- зафиксировать, нуждается ли пациент в дополнительном обследовании или консультации специалистов;
- при отсутствии значимых отклонений – отметить, что патологических изменений не выявлено.
4. Рекомендации пациенту.
- дать конкретные, измеримые рекомендации по образу жизни (уровень физической активности, питание, отказ от курения);
- обозначить необходимость контроля массы тела, артериального давления, лабораторных показателей;
- при наличии факторов риска – рекомендовать повторный профилактический визит в более короткие сроки.
5. Оформление и информирование.
- внести заключение в установленную форму медицинской документации;
- ознакомить пациента с результатами профилактического осмотра и ключевыми рекомендациями;
- задокументировать при необходимости факт информирования пациента о выявленных факторах риска.
